A

様式第１号（第４条関係）

豊橋市民館使用承認申請書
令和　　年　　月　　日　
指定管理者 五並生涯学習センター運営委員会 様
住　所　

団体名　
申請者
　　　　氏　名　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　局　　　　番　
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
　次のとおり、市民館を使用したいので申請します。
記	
使用目的		
使用施設	
五並生涯学習センター

　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　	
使用室名	集会室　・　 第１和室(2階)　・　　第２和室(1階) 　・　実習室	
使用日時	※日付を記入し、該当する時間区分（午前・午後・夜間）に丸をつけてください。
① 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）

② 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）

③ 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）

④ 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）

⑤ 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）	
利用人員	
B

人

	利用責任者		
収益を目的とした
企業活動の有無	□　有　　□　無	収益を目的とした入場料又は会費の類の有無	　□　有　　□　無	
行事の内容		
備考	実際の使用時間：　　時　　分 ～ 　　時　　分

事務処理欄	受付年月日	承認印	使用室名等(No.)	使用料	レジ番号	納付書番号	備　考	
	年　月　日		①					
	受付番号		②　					
			③　					
	承認年月日		④　					
	年　月　日		⑤